Pertanyaan Seputar BPJS Kesehatan

Apa itu BPJS?
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) sebagaimana diatur dalam UU No. 40 Tahun 2004. BPJS dibentuk berdasarkan UU No. 24 Tahun 2011. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

Apa itu BPJS Kesehatan?
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program SJSN Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan merupakan transformasi dari PT Askes (Persero).

Apa hubungan PT Askes (Persero) dengan BPJS?
PT Askes (Persero) akan bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014. Maka, 31 Desember 2014 PT Askes (Persero) ditutup dan dilanjutkan oleh BPJS Kesehataan mulai 1 Januari 2014.

Apa itu Jaminan Kesehatan?
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayari iuarannya.

Siapa Saja yang Menjadi Peserta BPJS Kesehatan?
Semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasinal (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iurannya.

Berdasarkan Pembayaran Iuran, Peserta BPJS Kesehatan ada berapa kelompok?
Peserta BPJS Kesehatan berdasarkan sumber pembayaran iurannya ada 2 kelompok, yaitu :
1. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran), yaitu peserta BPJS Kesehatan yang iurannya dibayarkan oleh negara melalui APBN, yakni bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
2. Peserta Non-PBI (Non-Penerima Bantuan Iuran), yaitu peserta BPJS Kesehatan yang membayar iuran sendiri atau bersama-sama dengan pemberi kerja, baik berupa nominal maupun berupa prosentase dari gaji.

Siapa saja yang lain yang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan ?
Yang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan lainnya adalah yang  mengalami cacat total tetap dan tidak mampu

Apa yang dimaksud dengan cacat total tetap dan siapa yang berwenang menetapkannya ?
Cacat total tetap merupakan kecacatan fisik dan/atau mental yang mengakibatkan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan. Penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang.

Siapa saja peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan ?
Peserta bukan PBI jaminan kesehatanterdiri atas:
1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya
2. Pekerja bukanpenerima upah dan anggota keluarganya
3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya

Siapa saja yang termasuk pekerja penerima upah ?
Pekerja penerima upah terdiri atas:
1. Pegawai negeri sipil
2. Anggota TNI
3. Anggota POLRI
4. Pejabat negara
5. Pegawai pemerintah non pegawai negeri
6. Pegawai swasta dan
7. Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah.

Apa yang dimaksud dengan pekerja bukan penerima upah ?
Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri.

Siapa saja yang termasuk pekerja bukan penerima upah ?
Pekerja bukan penerima upahterdiri atas:
1.    Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri
2.    Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja bukan penerima upah.

Apa yang dimaksud dengan bukan pekerja?
Bukan pekerja adalah setiap orang yang tidak bekerja tapi mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan

Siapa saja yang termasuk bukan pekerja ?
Yang termasuk kelompok bukan pekerja terdiri atas:
1.    Investor;
2.    Pemberi kerja;
3.    Penerima pensiun;
4.    Veteran;
5.    Perintis kemerdekaan
6.    Bukan pekerja lain yang memenuhi kriteria bukan pekerja penerima upah

Siapa saja yang dimaksud dengan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil ?
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil adalah Pegawai Tidak Tetap, Pegawai Honorer, Staf Khusus, dan Staf Ahli.

Siapa saja yang dimaksud dengan anggota keluarga ?
Anggota keluarga yang dimaksud meliputi:
1. Satu orang istri atau suami yang sah dari peserta
2. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri dan
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Apakah boleh penduduk Indonesia tidak menjadi peserta BPJSKesehatan?
Tidak boleh, karena kepesertaan BPJS Kesehatan bersifat wajib. Meskipun yang bersangkutan sudah memiliki Jaminan Kesehatan lain.

Apa yang terjadi kalau kita tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan?
Ketika sakit dan harus berobat atau dirawat maka semua biaya yang timbul harus dibayar sendiri dan kemungkinan bisa sangat mahal diluar kemampuan kita
Kapan seluruh penduduk Indonesia sudah harus menjadi peserta BPJS Kesehatan?
Paling lambat tahun 2019 seluruh penduduk Indonesia sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan secara bertahap.

Siapa yang harus mendaftarkan pekerja ke BPJS Kesehatan?
Setiap pemberi kerja wajibmendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta jaminan pemeliharaan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

Apakah peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal tetap dijamin oleh BPJS Kesehatan?
Peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal masih menjadi peserta program jaminan kesehatan selama memenuhi kewajiban membayar iuran.Peserta yang pindah kerja wajib melaporkan perubahan status kepesertaannya dan identitas pemberi kerjayang baru kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas peserta.

Berapa besar iuran tambahan yang harus dibayar oleh peserta pekerja bukan penerima upah yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima) termasuk peserta?
Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga tambahan dari peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang memiliki jumlah anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dibayar oleh peserta sesuai peraturan yang akan ditetapkan kemudian.

Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja tanggal berapa membayar iuaran setiap bulannya ?
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulankepada BPJS Kesehatan.

Besaran iuran jaminan kesehatan sebagaimana tersebut di atas berlaku sampai kapan ?             Besaran iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud di atas ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

Manfaat apa saja yang diperoleh oleh peserta dan keluarganya ?                                                    Setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakuppelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas manfaat medis dan manfaat non medis. Manfaatmedistidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.Manfaat non medismeliputi manfaat akomodasi, dan ambulans.

Bagaimana dengan Ambulans ?                                                                                                 Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Apa saja yang dijamin untuk program Keluarga Berencana ?
Pelayanan keluarga berencana yang dijamin meliputikonseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

Bagaimana dengan manfaat skrining kesehatan ?                                                                      Pelayanan skrining kesehatandiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud diatur dalam Peraturan Menteri

Meliputi apa saja pelayanan kesehatan yang dijamin ?                                                      Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi:

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:

1)    Administrasi pelayanan

2)    Pelayanan promotif dan preventif

3)    Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

4)    Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

5)    Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6)    Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

7)    Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratam dan

8)    Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:

1) Rawat jalan yang meliputi:

a)    Administrasi pelayanan

b)    Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis

c)    Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

d)    Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

e)    Pelayanan alat kesehatan implant

f)     Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis

g)    Rehabilitasi medis

h)    Pelayanan darah

i)     Pelayanan kedokteran forensic

j)     Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.

2) Rawat inap yang meliputi:

a) Perawatan inap non intensif

b) Perawatan inap di ruang intensif.

c. Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.

Bagaimana dengan pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program pemerintah ? Dalam hal pelayanan kesehatan lain yang telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.

Apakah BPJS juga menjamin alat bantu kesehatan ?                                                               Dalam hal diperlukan, peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan yang jenis dan plafon harganya ditetapkan oleh Menteri.

Kelas perawatan berapa yang ditanggung ketika harus rawat inap ?

1. Di ruang perawatan kelas III bagi:

a.  Peserta PBI Jaminan Kesehatan

b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III

 2.   Di ruang Perawatan kelas II bagi:

a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya
b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya
c. AnggotaPolri dan penerima pensiun AnggotaPolri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya
d. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruangII beserta anggota keluarganya
e. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya
f. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II

3.  Di ruang perwatan kelas I bagi :

a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya

b. Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya

c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya

d. Anggota POLRI dan penerima pensiun Anggota POLRI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya

e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV dan anggota keluarganya

f. Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya

g. Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 2 (dua) anak dan anggota keluarganya

h. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

Pelayanan apa saja yang tidak dijamin ?

    Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
    Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat
    Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja4.    Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
    Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik
    Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan)
    Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
    Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
    Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
    Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment/HTA)
    Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan (eksperimen)
    Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
    Perbekalan kesehatan rumah tangga
    Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
    Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah
    Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

Bagaimana dengan pasien kecelakaan lalulintas ?                                                                            BPJS Kesehatan membayar selisih biaya pengobatan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah dibayarkan oleh program jaminan kecelakan lalu lintas sesuai dengan tarif yang diberlakukan BPJS Kesehatan.

Bila belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat untuk memenuhi kebutuhan medis peserta ?
Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.

Bagaimana dengan fasilitas kesehatan swasta ?                                                                        Pemerintah dan pemerintah daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

 Bagaimana dengan obat dan bahan medis habis pakai untuk peserta ?

1.    Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk peserta jaminan kesehatan pada fasilitas kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.

2.      Daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud ditinjau dan disempurnakan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.

Bagaimana dengan peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat ?

1.   Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan.

2.   Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

Dari berbagai sumber